Por favor, complete las secciones del 1 al 19.

Para que su queja sea aceptada, debe contestar las preguntas marcadas como obligatorio.

NOTA: Para que Osha pueda tramitar completamente su querella, es necesario que proporcione la información correcta y completa sobre el lugar de trabajo.

1. Nombre del establecimiento(obligatorio)

2. Calle del lugar de trabajo(obligatorio)  

3. Ciudad del lugar de trabajo (obligatorio)

4. Estado del lugar de trabajo (obligatorio)

5. Código postal de lugar de trabajo (obligatorio)

6. Dirección postal (si es diferente)

7. Patrono

8. Número de teléfono

9. Tipo de negocio

10. Descripción del riesgo.(obligatorio)

Describa brevemente los riesgos que considera que existen en su lugar de trabajo. Incluya el número aproximado de los empleados expuestos o amenazados por cada riesgo:

11. Ubicación del riesgo.(obligatorio)

Especifique el edificio o el lugar de trabajo donde existe la alegada violación:

12. Esta condición ha sido notificada a (elija todos los que aplican):

13. Soy:

La ley Osha otorga a los querellantes el derecho a solicitar que no se divulgue su nombre a su empleador. Su nombre y dirección únicamente serán utilizados por Osha para que el personal de Osha se comunique con usted con respecto a su queja.

14. Se ruega indique su preferencia:

15. Nombre del querellante:

16. Número de teléfono del querellante:

17. Dirección postal del querellante

Calle:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

18. Correo electrónico del querellante:

19. Si es usted un representante autorizado de empleados afectados por esta queja, por favor, indique el nombre de la organizacion que usted representa y su titulo:

Nombre de la organización:

Su título: